201__ ж. "___" ________________№ _________________

Куәландырушы орталықтың қызметтерін ұсыну туралы Шартқа

4 Қосымша

АГЕНТТЕН ТІРКЕУ КУӘЛІКТЕРІН КЕРІ ҚАЙТАРЫП АЛУҒА ӨТІНІШ

Бизнес сәйкестендіру нөмірі: ____________________________________________________________________________________________________

Резидент еместер үшін – ҚҚС төлеушінің тіркелген елі көрсетілген тіркеу нөмірі:

____________________________________________________________________________________________________

Ұйымның атауы: ____________________________________________________________________________________

Атына тіркеу куәліктері берілетін заңды тұлға қызметкерінің сәйкестендіру деректері:

Жеке сәйкестендіру нөмірі: ____________________________________________________________________________

Резидент еместер үшін – жеке басты куәландыратын құжаттың нөмірі, берілген күні, берген мемлекет немесе бірегей нөмірі көрсетілген берген органның атауы:_______________________

____________________________________________________________________________________________________

Тегі: _______________________________________________________________________________________________

Аты: _______________________________________________________________________________________________

Әкесінің аты: _______________________________________________________________________________________

Электрондық пошта мекенжайы: _______________________________________________________________________

Телефон: ___________________________________________________________________________________________

Осымен ____________________________________________________________________________(Агенттің атауы),

заңды мекенжайы:___________________________________________________________________________________,

«___» _____________________ ж. № __________________ тіркеу туралы куәлігі, __________________________________________________________________________________________ берілген,

(кіммен, қашан)

____________________________________________________________________________атынан (лауазымы, тегі, аты-жөні) ___________________________________________________________________________________ негізінде әрекет жасайтын  ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

байланысты_________________________________________________________________________________________,

(тіркеу куәлігін кері қайтарып алу себебі: жабық кілтті бұзу, ақпаратты өзгерту, кілтті ауыстыру)

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

тіркеу куәлігін сериялық нөмірімен кері қайтарып алуды сұраймын

Агент басшысының лауазымы                                     ______________________________

Аты жөні тегі                                                                 ______________________________

Қолы                                                                               ______________________________

Күні       20__ жылғы «____» ________________                         МО