Приложение  1

к Договору о предоставлении услуг Удостоверяющего центра

от «___» ____________________ 20__ г. № _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ВЫДАЧУ РЕГИСТРАЦИОННОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА ОТ АГЕНТА

Номер регистрационного свидетельства: _________________________________________________________________________________________________

Бизнес-идентификационный номер: _____________________________________________________________________________________________________

Для нерезидентов – регистрационный номер плательщика НДС с указанием страны регистрации:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Наименование организации: ____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Идентификационные данные сотрудника организации, на имя которого выдается регистрационное свидетельство:

Индивидуальный идентификационный номер: _____________________________________________________________________________________________

Для нерезидентов – номер документа, удостоверяющего личность, дата его выдачи, наименование выдавшего
органа с указанием государства выдачи или уникальный номер: ________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Фамилия: ____________________________________________________________________________________________________________________________

Имя: ________________________________________________________________________________________________________________________________

Отчество: ____________________________________________________________________________________________________________________________

Наименование области: ________________________________________________________________________________________________________________

Город: _______________________________________________________________________________________________________________________________

Адрес электронной почты: _____________________________________________________________________________________________________________

Телефон: ____________________________________________________________________________________________________________________________

Срок действия регистрационного свидетельства: ___________________________________________________________________________________________

Информация о сферах применения и ограничениях применения регистрационного свидетельства электронной цифровой подписи:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные о средствах электронной цифровой подписи, используемых для создания соответствующего закрытого ключа электронной цифровой подписи, обозначение стандарта алгоритма электронной цифровой подписи и длины открытого ключа:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Открытый ключ:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Действия, которые запрашивается выполнить (необходимое отметить):

□ 1. изготовить криптографические ключи следующего назначения:

□ Первичная инициализация          □ Электронная цифровая подпись, доказательность

□ 2. изготовить и зарегистрировать в регистре регистрационных свидетельств Удостоверяющего центра регистрационное свидетельство;

□ 3. назначить в регистрационном свидетельстве свойство:

□ менеджера  актуализации           □ менеджера  инициализации       □ менеджера      □ офицера

Отзыв данного регистрационного свидетельства прошу осуществлять по заявлению вышеуказанного лица, уполномоченного Агентом.

Настоящее заявление прошу принять от __________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчества, образец собственноручной подписи, доверенного лица, наделенного правом получения,

номер удостоверения личности/паспорта доверенного лица, кем, когда выдан кем)

Служебные отметки Удостоверяющего центра

Получил:

1. Ссылку для загрузки с официального информационного ресурса УЦ в сети Интернет СКЗИ «ТУМАР-CSP»;
2. Руководство пользователя для самостоятельной генерации криптографических ключей и начала работы с УЦ.
3. Данные активации или криптографические ключи уполномоченного лица;
4. Регистрационные свидетельства удостоверяющего центра.

Фамилия И.О. доверенного лица Агента                    ______________________________

Подпись                                                                          ______________________________

Дата       «___»________________20___г.