Приложение 4

к Договору о предоставлении услуг Удостоверяющего центра

от «___» ____________________ 20__ г. № _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ОТЗЫВ РЕГИСТРАЦИОННОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА ОТ АГЕНТА

Бизнес-идентификационный номер: ____________________________________________________________________

Для нерезидентов – регистрационный номер плательщика НДС с указанием страны регистрации:

____________________________________________________________________________________________________

Наименование организации: ___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Идентификационные данные сотрудника организации, на имя которого выдано отзываемое регистрационное свидетельство:

Индивидуальный идентификационный номер: ____________________________________________________________

Для нерезидентов – номер документа, удостоверяющего личность, дата его выдачи, наименование выдавшего органа с указанием государства выдачи или уникальный номер: ___________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Фамилия: ___________________________________________________________________________________________

Имя: _______________________________________________________________________________________________

Отчество: __________________________________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ____________________________________________________________________________

Телефон: ___________________________________________________________________________________________

Настоящим ____________________________________________________________________ (наименование Агента),

юридический адрес: _________________________________________________________________________________,

свидетельство о регистрации № _______________ ________________________________от «___» __________ ____г.,

выдано ____________________________________________________________________________________________

(когда, кем)

в лице _______________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы),

действующего на основании __________________________________________________________________________,

в связи с ___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________,

(причина отзыва  регистрационного свидетельства: компрометация закрытого ключа,

изменение информации,  замена ключа)

просит отозвать регистрационное свидетельство с серийным номером

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Должность  руководителя Агента                                     ______________________________

Фамилия И.О.                                                                      ______________________________

Подпись                                                                                ______________________________

Дата       «___»________________20___г.                         МП