Бизнес-идентификационный номер

Для нерезидентов – регистрационный номер плательщика НДС с указанием страны регистрации

Наименование организации

Идентификационные данные сотрудника организации, на имя которого выдано отзываемое регистрационное свидетельство

Индивидуальный идентификационный номер

Для нерезидентов – номер документа, удостоверяющего личность, дата его выдачи, наименование выдавшего органа с указанием государства выдачи или уникальный номер

Фамилия

Имя

Отчество

Адрес электронной почты

Телефон

Настоящим (наименование Агента)

Юридический адрес

Свидетельство о регистрации №

от

Выдано (когда, кем)

В лице (должность, фамилия, инициалы)

Действующего на основании

В связи с (причина отзыва регистрационного свидетельства: компрометация закрытого ключа, изменение информации, замена ключа)

Просит отозвать регистрационное свидетельство с серийным номером