Наименование юридического лица

Юридический адрес

БИН / ИИН / VATIN

Свидетельство о регистрации(номер, дата выдачи, выдавший орган)

В лице

Действующего на основании

В связи с(причина отзыва (аннулирования))

Номер регистрационного свидетельства(серийный номер и дата выдачи регистрационного свидетельства)

Уполномоченное лицо(должность, фамилия, имя, отчество, оригинал доверенности, ИИН, серия и номер паспорта/удостоверения, кем и когда выдан)