В лице (должность, фамилия, инициалы)

Действующего на основании

Юридический и фактический адрес

Почтовый индекс

Контактный телефон первичного контакта

E-mail первичного контакта

Контактный телефон вторичного контакта

E-mail вторичного контакта

ИИК

Наименование Банка

БИК Банка

КБе